Три-мерси таб. №21 Sindea Pharma SL/Испания

Лекарственная форма

Для дозировки 50 мкг + 35 мкг

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, с гравировкой «VR» над цифрой «4» на одной стороне таблетки и без гравировки на другой.

Для дозировки 100 мкг + 30 мкг

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой красного цвета, с гравировкой «VR» над цифрой «2» на одной стороне таблетки и без гравировки на другой.

Для дозировки 150 мкг + 30 мкг

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с гравировкой «TR» над цифрой «5» на одной стороне таблетки и без гравировки на другой.

Состав

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Действующие вещества

Желтая таблетка: дезогестрел 50 мкг, этинилэстрадиол 35 мкг.

Красная таблетка: дезогестрел 100 мкг, этинилэстрадиол 30 мкг.

Белая таблетка: дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол 30 мкг.

Вспомогательные вещества

Желтая таблетка: лактозы моногидрат 55,00 мг; крахмал картофельный 6,50 мг; повидон 1,95 мг; кремния диоксид коллоидный 0,65 мг; стеариновая кислота 0,65 мг;

all-rac-?-токоферол 0,08 мг; Опадрай® OY-S-22815 желтый 1,24 мг (гипромеллоза, тальк, макрогол / полиэтиленгликоль, титана диоксид, железа оксид желтый).

Красная таблетка: лактозы моногидрат 55,00 мг; крахмал картофельный 6,50 мг; повидон 1,95 мг; кремния диоксид коллоидный 0,65 мг; стеариновая кислота 0,65 мг;

all-rac-?-токоферол 0,08 мг; Опадрай® OY-S-25056 красный 1,28 мг (гипромеллоза, тальк, макрогол / полиэтиленгликоль, титана диоксид, железа оксид красный).

Белая таблетка: лактозы моногидрат 55,00 мг; крахмал картофельный 6,50 мг; повидон 1,95 мг; кремния диоксид коллоидный 0,65 мг; стеариновая кислота 0,65 мг;

all-rac-?-токоферол 0,08 мг; Опадрай® OY-S-28833 белый 1,20 мг (гипромеллоза, тальк, макрогол / полиэтиленгликоль, титана диоксид).

Фармакотерапевтическая группа

контрацептивное средство комбинированное (эстроген+гестаген)

Фармакодинамика

Контрацептивный эффект комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) основан на взаимодействии различных факторов, самыми важными из которых являются подавление овуляции и изменение секреции цервикальной слизи. Наряду с контрацептивными свойствами, КОК обладают рядом положительных свойств, которые, после оценки возможных негативных эффектов (см. раздел «Особые указания» и «Побочное действие»), могут быть полезны при выборе метода контрацепции. При использовании КОК менструальноподобные кровотечения становятся более регулярными, менее болезненными и обильными, что может приводить к снижению частоты железодефицитной анемии. При применении КОК было показано снижение риска развития рака яичника и рака эндометрия.

В клинических исследованиях было показано, что препарат Три-Мерси® значительно уменьшает концентрацию следующих андрогенов: 3-?-андростендиола глюкуронида, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата и свободного тестостерона

Фармакокинетика

Дезогестрел

Абсорбция

После приема внутрь дезогестрел быстро и полностью абсорбируется из желудочно­ кишечного тракта и превращается в этоногестрел. Максимальная концентрация этоногестрела в сыворотке крови увеличивается примерно с 1,5 нг/мл на 7 день до 5 нг/мл к 21 дню цикла и достигается через 1,5 ч после приема. Биодоступность составляет 62-81%.

Распределение

Этоногестрел связывается с сывороточным альбумином и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Лишь 2-4% общего сывороточного этоногестрела присутствует в виде свободного стероида, а 40-70% специфически связываются с ГСПГ. Вызываемое этинилэстрадиолом увеличение концентрации ГСПГ влияет на связывание этоногестрела с сывороточными белками, повышая фракцию, связанную с ГСПГ, и уменьшая фракцию, связанную с альбумином. Объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг.

Биотрансформация

Этоногестрел полностью метаболизируется известными путями метаболизма стероидов. Клиренс этоногестрела из сыворотки составляет около 2 мл/мин/кг. Одновременное использование этинилэстрадиола не влияет на фармакокинетику дезогестрела.

Элиминация

Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в две стадии. Заключительная стадия элиминации характеризуется периодом полувыведения около 30 ч. Метаболиты дезогестрела экскретируются почками и через кишечник в соотношении примерно 6:4.

Условия равновесного состояния

Фармакокинетика этоногестрела зависит от уровней ГСПГ, которые возрастают в 3 раза под влиянием этинилэстрадиола. При ежедневном пероральном применении дезогестрела уровень этоногестрела в сыворотке повышается в 3 раза, достигая равновесного состояния во второй половине цикла приема таблеток.

Этинилэстрадиол

Абсорбция

После приема внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью абсорбируется из желудочно­ кишечного тракта. Максимальная концентрация в сыворотке крови около 100 пг/мл достигается через 1- 2 ч. Абсолютная биодоступность (результат пресистемной конъюгации и метаболизма первого прохождения) составляет около 60%.

Распределение

Этинилэстрадиол обладает высокой способностью неспецифически связываться с сывороточным альбумином (около 98,5%) и вызывать увеличение сывороточных концентраций ГСПГ. Объем распределения составляет около 5 л/кг.

Биотрансформация

Этинилэстрадиол подвергается пресистемному конъюгированию в слизистой оболочке тонкой кишки и в печени. Этинилэстрадиол первоначально метаболизируется ароматическим гидроксилированием с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют в виде свободных метаболитов и в виде конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Клиренс этинилэстрадиола из сыворотки составляет около 5 мл/мин/кг.

Элиминация

Снижение концентрации этинилэстрадиола в сыворотке носит двухфазный характер, конечный период полувыведения составляет около 24 ч. Неизмененный этинилэстрадиол не элиминируется, метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. Период полувыведения метаболитов равен примерно 1 суткам.

Условия равновесного состояния

Равновесная концентрации достигается после 3-4 дней приема, когда концентрация этинилэстрадиола в сыворотке на 30-40% превышает концентрацию после приема одной дозы.

Показания

Контрацепция.

При назначении препарата Три-Мерси® необходимо тщательно оценивать имеющиеся у женщины индивидуальные факторы риска, особенно касающиеся риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), и различия в рисках ВТЭ в сравнении с другими комбинированными гормональными контрацептивами (см. раздел «Противопоказания» и «Особые указания»).

Противопоказания

При наличии любого из состояний/заболеваний/факторов риска, указанных ниже, применение препарата Три-Мерси® противопоказано; при их возникновении впервые - прием препарата Три-Мерси® следует немедленно прекратить.

• Наличие симптомов или факторов высокого риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ):

венозная тромбоэмболия - в настоящее время (на фоне лечения антикоагулянтами) или в анамнезе (в т.ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии);

известная наследственная или выявленная предрасположенность к венозной тромбоэмболии, например, резистентность к активированному протеину С (включая фактор Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S;

длительная иммобилизация (см. раздел «Особые указания»);

при наличии множественных факторов риска венозной тромбоэмболии (см. раздел «Особые указания»).

• Наличие симптомов или факторов высокого риска артериальной тромбоэмболии (АТЭ):

артериальная тромбоэмболия - в настоящее время или в анамнезе (в т.ч. инфаркт миокарда) или предвестники (в т.ч. стенокардия);

цереброваскулярная болезнь - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в настоящее время или в анамнезе, предвестники (в т.ч. транзиторная ишемическая атака);

известная наследственная или выявленная предрасположенность к артериальной тромбоэмболии, например, гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт);

мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

наличие множественных факторов высокого риска артериальной тромбоэмболии (см. раздел «Особые указания») или наличии серьезных факторов риска, таких как: сахарный диабет с поражением сосудов, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая дислипопротеинемия.

• Панкреатит в настоящее время или в анамнезе, сопровождающийся выраженной гипертриглицеридемией.

• Печеночная недостаточность, острое или тяжелое заболевание печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных показателей печени).

• Опухоль печени в настоящее время или в анамнезе (доброкачественная или злокачественная).

• Диагностированные или предполагаемые гормонозависимые злокачественные опухоли (например, половых органов и молочных желез).

• Гиперплазия эндометрия.

• Кровотечение из влагалища неясной этиологии.

• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция.

• Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ препарата.

Применение у детей

Нет клинических данных относительно эффективности и безопасности у девочек-подростков в возрасте до 18 лет.

С осторожностью

• возраст старше 35 лет;

• неблагополучный семейный анамнез (например, венозная или артериальная тромбоэмболии у родных братьев, сестер или у родителей в возрасте < 50 лет). При подозрении на наследственную предрасположенность до начала приема препарата необходима консультация специалиста;

• избыточная масса тела с индексом массы тела от 25 кг/м2;

• поверхностный тромбофлебит, варикозное расширение вен;

• курение (с увеличением возраста и количества выкуриваемых сигарет в день риск возрастает, особенно у женщин старше 35 лет);

• дислипопротеинемия;

• контролируемая артериальная гипертензия;

• мигрень;

• мигрень без очаговой неврологической симптоматики;

• не осложненные заболевания клапанов сердца;

• фибрилляция предсердий;

• послеродовый период при отсутствии грудного вскармливания;

• сахарный диабет без поражения сосудов;

• системная красная волчанка;

• гемолитико-уремический синдром;

• хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит);

• серповидно-клеточная анемия;

• изменения биохимических показателей, указывающие на вероятность наследственной или приобретенной предрасположенности к венозному или артериальному тромбозу, включающие резистентность активированного протеина С (АПС), гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт);

• гипертриглицеридемия (в т.ч. в семейном анамнезе);

• острые и хронические заболевания печени, в т.ч. врожденные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, Дубина-Джонсона, Ротора) до восстановления биохимических показателей.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Препарат Три-Мерси® противопоказан во время беременности. В случае возникновения беременности во время приема препарата Три-Мерси®, дальнейший его прием следует прекратить. В большинстве эпидемиологических исследований не зарегистрировано повышения риска врожденных пороков развития плода у женщин, применявших КОК до беременности или тератогенного действия при случайном приеме КОК на ранних сроках беременности.

Повышенный риск ВТЭ во время послеродового периода должен учитываться при возобновлении приема препарата Три-Мерси® (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особые указания»).

Препарат Три-Мерси® противопоказан в период грудного вскармливания. КОК могут влиять на лактацию; имеются данные о том, что они уменьшают количество и изменяют состав грудного молока. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут проникать в грудное молоко.

Способ применения и дозы

Как нужно принимать препарат Три-Мерси®

Таблетки необходимо принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, ежедневно примерно в одно и то же время суток, запивая небольшим количеством жидкости. Принимать по 1 таблетке в день в течение 21 дня, начиная с желтых таблеток (7 дней), далее переходить на красные таблетки (7 дней) и, наконец, на белые таблетки (7 дней). Прием таблеток из новой упаковки следует начинать через 7 дней после окончания предыдущей, во время этих 7 дней обычно происходит менструальноподобное кровотечение. Оно, как правило, начинается на 2 - 3 день после приема последней таблетки и может не закончиться к началу приема таблеток из новой упаковки.

Как следует начинать прием препарата Три-мерси®

При отсутствии предшествующего применения гормонального контрацептивного препарата

Прием таблеток нужно начинать в 1-й день менструального цикла (т.е. в первый день менструации). Можно начинать прием таблеток на 2-5 дни цикла, но тогда во время первого цикла рекомендуется дополнительно применять барьерный метод в первые 7 дней приема таблеток.

Переход на препарат Три-Мерси® с другого комбинированного гормонального контрацептива (КОК, вагинального кольца или трансдермального пластыря)

Желательно начинать прием препарата Три-Мерси® на следующий день после приема последней активной таблетки (последней таблетки, содержащей гормоны) предыдущего КОК, но не позднее, чем на следующий день после окончания обычного интервала в приеме активных таблеток или периода приема таблеток, не содержащих гормоны. В случае применения вагинального кольца или трансдермального пластыря, женщине следует начать принимать препарат Три-Мерси® в день их удаления, но не позднее того дня, когда должно было быть введено новое кольцо или сделана следующая аппликация пластыря.

Если женщина применяла предыдущий метод контрацепции последовательно и правильно в течение предшествующих 7 дней и если достоверно известно, что женщина не беременна, то в этом случае женщина также может перейти с приема предыдущего КОК на препарат Три-Мерси® в любой день цикла.

Не следует превышать рекомендованную продолжительность интервала в применении предшествующего метода контрацепции.

Переход с контрацептива, содержащего только прогестаген («мини-пили», инъекции, имплантаты) или с прогестаген-высвобождающей внутриматочной системы (ВМС)

Женщина, принимающая «мини-пили», может перейти на прием препарата Три-Мерси® в любой день; использующая имплантат или ВМС, может перейти на прием препарата Три-Мерси® в день удаления имплантата; использующая препарат в виде инъекций - в день, на который назначена очередная инъекция. Следует отметить, что во всех этих случаях рекомендуется дополнительно использовать барьерную контрацепцию в первые 7 дней приема препарата Три-Мерси®.

После аборта в I триместре беременности

Прием препарата Три-Мерси® можно начать в день проведения аборта. В этом случае дополнительная контрацепция не требуется.

После родов или прерывания беременности во II триместре беременности

Рекомендуется начинать прием препарата Три-Мерси® через 28 дней после родов, при отсутствии грудного вскармливания, или через 21 день после прерывания беременности во II триместре. Если женщина начинает прием препарата позже, то в первые 7 дней она должна дополнительно использовать барьерный метод. Необходимо подчеркнуть, что при возобновлении половой жизни, прежде чем начать прием КОК, следует исключить беременность или дождаться первой менструации.

В случае пропуска приема препарата

Если женщина приняла любую таблетку препарата Три-Мерси® с опозданием менее чем на 12 часов, то надежность контрацепции не снижается. Женщина должна принять пропущенную таблетку, как только вспомнит о ней, а последующие таблетки принимать в обычное время.

Если с момента, когда нужно было принять любую таблетку препарата Три-Мерси®, прошло более 12 часов, то надежность контрацепции может быть снижена. В этом случае следует руководствоваться следующими двумя основными правилами:

1. Прием препарата Три-Мерси® не следует прерывать более чем на 7 дней.

2. Для обеспечения адекватного контрацептивного эффекта необходимо принимать таблетки 7 дней подряд.

Соответственно, можно дать следующие рекомендации:

• 1 неделя (желтые таблетки)

Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу, как только вспомнит о ней, даже если ей придется одновременно принять 2 таблетки. Затем следует продолжить прием таблеток в обычном режиме в обычное время. Дополнительно следует использовать метод барьерной контрацепции (например, презерватив) в течение следующих 7 дней. Если у женщины были половые контакты в течение предшествующих 7 дней, то необходимо исключить беременность. Чем больше таблеток было пропущено, и чем дольше перерыв в приеме таблеток, тем выше риск беременности.

• 2 неделя (красные таблетки)

Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу, как только вспомнит о ней, даже если ей придется одновременно принять 2 таблетки. Далее она продолжает принимать таблетки в обычном режиме в обычное время. Если женщина правильно принимала таблетки в течение 7 дней, предшествовавших первой пропущенной таблетке, то дополнительная контрацепция не требуется. В противном случае или в случае, если женщина пропустила более одной таблетки, необходимо в течение 7 дней применять дополнительные методы контрацепции.

• 3 неделя (белые таблетки)

Надежность контрацепции может быть снижена из-за последующего перерыва в приеме препарата. Поэтому при применении любого из описанных ниже вариантов нет необходимости использовать дополнительную контрацепцию, если в течение 7 дней, предшествовавших первой пропущенной таблетке, женщина принимала таблетки вовремя. В противном случае женщина должна действовать по первому из описанных ниже вариантов, а также использовать в течение 7 дней дополнительный метод контрацепции.

Надежность контрацепции сохраняется, если женщина примет последнюю пропущенную таблетку сразу же, как только вспомнит о ней, даже если ей придется одновременно принять 2 таблетки. Далее она продолжает принимать таблетки в обычном режиме в обычное время. Прием таблеток из следующей упаковки необходимо начать сразу после использования всех таблеток из текущей упаковки, т. е. между приемом таблеток из двух упаковок не должно быть перерыва. У женщины, скорее всего, не будет кровотечения «отмены» до окончания приема всех таблеток из второй упаковки, но во время приема таблеток у нее могут быть мажущие или обильные кровянистые выделения.

Можно порекомендовать прекратить прием таблеток из текущей упаковки. После этого сделать перерыв в приеме таблеток в течение 7 дней, включая дни, когда женщина забыла принять таблетку, и затем начать прием таблеток из следующей упаковки.

При пропуске в приеме препарата и последующем отсутствии кровотечения в ближайшем перерыве в приеме следует учитывать возможность беременности.

Рекомендации в случае желудочно-кишечных расстройств (рвота, диарея)

При наличии тяжелых желудочно-кишечных расстройств всасывание может быть неполным и следует предпринять дополнительные меры контрацепции. Если рвота возникает в первые 3-4 часа после приема таблетки, то абсорбция может быть неполной. В этом случае необходимо действовать согласно рекомендациям, приведенным выше, касающихся пропущенных таблеток. Если женщина не хочет менять привычную схему приема таблеток, то она должна принять дополнительную(-ые) таблетку(-и) из другой упаковки.

Как изменить срок наступления менструальноподобного кровотечения

Изменение срока наступления менструальноподобного кровотечения не является показанием к применению данного препарата. Тем не менее, в исключительных случаях, когда менструальноподобное кровотечение следует отсрочить, женщина должна продолжать принимать белые таблетки из другой упаковки препарата Три-Мерси® без обычного семидневного перерыва. Таким образом отсрочить менструальноподобное кровотечение можно на срок до от 1 до 7 дней, т.е. пока не закончатся белые таблетки второй упаковки. В этот период у женщины могут возникнуть мажущие или обильные кровянистые выделения. Прием препарата Три-Мерси® по обычной схеме следует возобновить после обычного 7-дневного интервала в приеме таблеток.

Также можно сократить обычный перерыв в приеме таблеток на соответствующее количество дней. Чем короче этот период, тем выше риск отсутствия кровотечения «отмены» и возникновения мажущих или обильных кровянистых выделений во время приема таблеток из второй упаковки (так же, как при отсрочке менструальноподобного кровотечения).

Применение препарата в особых клинических группах

Применение у детей

Нет клинических данных относительно эффективности и безопасности у подростков в возрасте до 18 лет.

Побочные действия

Повышенный риск развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений, в том числе инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаки, венозного тромбоза и легочной эмболии наблюдается у женщин, использующих КОК. Более подробная информация представлена в разделе «Особые указания».

Как и при применении любых КОК, может произойти изменение в графике менструаций, особенно в течение первых нескольких месяцев использования. Это может касаться изменения частоты (отсутствие, учащение, урежение или непрерывно продолжающееся), интенсивности (уменьшение или увеличение) или длительности менструальноподобных кровотечений.

«Прорывное» кровотечение и/или прекращение действия контрацептива может быть результатом взаимодействия с другими лекарственными средствами (индукторами микросомальных ферментов) (см раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Возможно связанные с приемом препарата побочные эффекты, которые отмечались при приеме препарата Три-Мерси® или других КОК, приведены в таблице ниже.

Системно-органный класс Часто

(?1/100) Нечасто (?1/1000 и <1/100) Редко

(<1/1000)

Нарушения со стороны иммунной системы Гиперчувствительность

Нарушения со стороны обмена веществ и питания Задержка

жидкости

Нарушения психики Депрессия, смена настроения Снижение либидо Повышение либидо

Нарушения со стороны нервной системы Головная боль Мигрень

Нарушения со стороны органа зрения Непереносимость

контактных линз

Нарушения со стороны сосудов Венозная тромбоэмболия

Артериальная тромбоэмболия

Нарушения со стороны желудочно-кишечного

тракта Тошнота, боль в животе Рвота, диарея

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Кожная сыпь, крапивница Узловатая эритема, многоформная эритема

Нарушения со стороны половых органов и молочных желез Боль в груди, болезненность молочных желез Увеличение молочных желез Выделения из влагалища, выделения из молочных желез

Лабораторные и

инструментальные данные Увеличение массы тела Снижение массы тела

Передозировка

Данных о серьезных осложнениях в случае передозировки препаратом Три-Мерси® нет. В случаях передозировки могут возникать следующие симптомы: тошнота, рвота, кровянистые выделения из влагалища. Антидотов не существует, и лечение должно быть симптоматическим.

Лекарственное взаимодействие

Внимание! Проверьте рекомендации/инструкцию по применению одновременно применяемых медицинских препаратов для установления возможных взаимодействий.

Влияние других медицинских препаратов на препарат Три-Мерси®

Взаимодействие может наблюдаться при одновременном приеме с препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты печени; это может привести к увеличению клиренса половых гормонов и, возможно, к появлению «прорывного» кровотечения и/или возникновению беременности.

Индукция ферментов может наблюдаться уже после нескольких дней лечения такими препаратами. Максимальная индукция ферментов развивается в течение нескольких недель. После прекращения лекарственной терапии индукция ферментов может сохраняться до 4 недель.

Женщины, проходящие краткосрочное лечение препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты, должны временно использовать барьерный метод или другой негормональный метод контрацепции в дополнение к КОК. Барьерный метод следует использовать во время сопутствующей терапии и в течение 28 дней после ее отмены. Если терапия продолжается, а упаковка препарата Три-Мерси® уже закончилась, женщине следует немедленно начинать прием таблеток из следующей упаковки без обычного интервала в приеме таблеток.

Женщинам, находящимся на длительном лечении препаратами, являющимися индукторами микросомальных ферментов печени, рекомендуется использовать другой надежный негормональный метод контрацепции.

Следующие взаимодействия отмечены в литературе:

Вещества, увеличивающие клиренс КОК (снижение эффективности КОК за счет индукции микросомальных ферментов печени)

Например, барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифабутин, рифампицин; и антиретровирусные препараты ритонавир, нелфинавир, невирапин и эфавиренц; возможно также фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, модафинил, топирамат и препараты, содержащие зверобой продырявленный.

Вещества, с различным влиянием на клиренс КОК

В случае совместного использования с КОК многие комбинации ингибиторов ВИЧ-протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, включая комбинации с ингибиторами вируса гепатита С (ВГС), могут как увеличивать, так и уменьшать концентрацию эстрогена или прогестерона в плазме. В некоторых случаях эффект этих изменений может быть клинически значимым.

Необходимо внимательно изучить инструкцию препарата, предназначенного для лечения ВИЧ/ВГС, в части информации о возможных взаимодействиях и связанных с ними рекомендациях. В случае сомнений, женщине, принимающей ингибиторы протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, следует использовать дополнительно барьерный метод контрацепции.

Влияние препарата Три-Мерси® на другие медицинские препараты

КОК могут влиять на метаболизм других лекарственных средств, что в результате может привести к увеличению (например, циклоспорин) или уменьшению (например, ламотриджин) концентрации этих препаратов в плазме и тканях.

Особые указания

При наличии состояний/заболеваний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной соотношение пользы-риска применения препарата Три-Мерси®. В случае обострения или первого проявления любого из этих состояний или факторов риска, женщина должна обратиться к своему врачу. Решение о необходимости прекращения применения препарата Три-Мерси® принимает врач.

Сосудистые заболевания

Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

• Применение любых КОК повышает риск развития ВТЭ. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связаны с наименьшим риском ВТЭ. При приеме препарата Три-Мерси® и аналогичных ему препаратов риск возникновения ВТЭ возрастает почти в два раза. Решение о применении любого препарата, за исключением препаратов, имеющих наименьший риск развития ВТЭ, должно приниматься только после обсуждения с женщиной преимуществ и возможных отрицательных эффектов контрацептива. Женщине должен быть понятен риск развития ВТЭ, сопряженный с приемом препарата, влияние на этот риск имеющихся у нее факторов, и что риск развития ВТЭ будет наиболее высоким в первый год применения. Существуют также некоторые факты, показывающие, что риск увеличивается при возобновлении приема КОК после перерыва длительностью более 4 недель.

• Среди не беременных и не использующих КОК женщин, около 2 из 10000 будут подвержены ВТЭ в течение 1 года. Тем не менее, у каждой женщины риск может быть выше в зависимости от наличия у нее факторов риска (см. ниже).

• Подсчитано, что1 из 10 000 женщин, использующих дезогестрел-содержащие КОК, 9-12 женщин будут подвержены ВТЭ в течение 1 года, в сравнении с примерно 62 женщинами, использующими левоноргестрел-содержащие КОК.

• В обоих случаях количество ВТЭ в год такое же, как ожидаемое количество ВТЭ во время беременности или в послеродовом периоде.

• ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев.

1 Данная частота встречаемости основана на данных всех доступных эпидемиологических исследований с относительным риском для различных препаратов в сравнении с левоноргестрел-содержащими КОК.

2 Средняя точка диапазона от 5 до 7 на каждые 10000 женщин-лет демонстрирует относительный риск для левоноргестрел-содержащих КОК в сравнении с не использующими гормональную контрацепцию, для которых риск составляет приблизительно от 2,3 до 3,6.

• У принимающих КОК женщин крайне редко тромбоз возникает в других кровеносных сосудах, например, печени, брыжейки, в венах и артериях почек или сетчатки глаза.

Факторы риска ВТЭ

Риск венозной тромбоэмболии для принимающих КОК может существенно увеличиться при наличии дополнительных факторов риска, особенно если их несколько (см. таблицу).

Препарат Три-Мерси® противопоказан при наличии у женщины нескольких факторов риска, которые увеличивают для нее риск развития венозной тромбоэмболии (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов - в данном случае следует предусмотреть ее итоговый риск ВТЭ. Если риск превышает пользу от применения препарата, КОК применять не следует (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица: Факторы риска ВТЭ

Фактор риска Комментарий

Ожирение (ИМТ выше 30 кг/м2) Риск увеличивается с увеличением ИМТ.

Это особенно важно учитывать при наличии других факторов риска.

Длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или серьезная травма.

Временная иммобилизация, включая перелет более 4 часов, может также являться фактором риска ВТЭ, особенно для женщин, имеющих также другие факторы риска В этих ситуациях следует прекратить прием КОК (по крайней мере за 4 недели до плановой операции) и не возобновлять прием до истечения двух недель после окончательной ремобилизации. Следует использовать другой метод защиты от нежелательной беременности.

Показана антитромботическая терапия, если прием препарата Три-Мерси® не прекращен заранее.

Положительный семейный анамнез (венозная тромбоэмболия у единокровных братьев/сестер или у родителей, особенно в возрасте до 50 лет) При подозрении на наследственную предрасположенность к ВТЭ, до принятия решения об использовании любых КОК, женщина должна был направлена на консультацию к специалисту.

Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.

Увеличение возраста Особенно после 35 лет.

Нет единой точки зрения о возможной роли варикозной болезни и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозной тромбоэмболии.

Необходимо принимать во внимание повышенный риск тромбоэмболии при беременности и особенно в первые 6 недель послеродового периода (информацию по беременности и грудному вскармливанию см. в разделе «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Симптомы ВТЭ (венозный тромбоз глубоких вен или легочная эмболия).

При наличии симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, а также проинформировать врача, что она использует КОК.

Следующие симптомы могут указывать на тромбоз глубоких вен:

односторонний отек нижней конечности и/или ступни или вдоль вены на нижней конечности;

боль или болезненность в нижней конечности, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;

повышенная температура пораженной нижней конечности, покраснение или побледнение нижней конечности.

Следующие симптомы могут указывать на тромбоэмболию легочной артерии:

внезапная необъяснимая одышка или учащенное дыхание;

внезапный кашель, возможно с кровохарканием;

острая боль в грудной клетке;

сильное головокружение или ощущение дурноты;

быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (такие как одышка, кашель) неспецифичны и могут быть неверно интерпретированы как характерные для менее тяжелых заболеваний (например, инфекций дыхательных путей).

Другие признаки, которые могут свидетельствовать об окклюзии сосудов: внезапная боль, отек и слегка синюшный цвет конечности.

Если окклюзия произошла в сосудах глазного яблока, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения до потери зрения. Иногда потеря зрения может произойти практически внезапно.

Риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ)

Эпидемиологические исследования связывают использование КОК с увеличенным риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или с нарушением мозгового кровообращения (например, ОНМК, транзиторная ишемическая атака). Случаи артериальной тромбоэмболии могут иметь фатальный исход.

Факторы риска АТЭ

Риск артериальных тромбоэмболических осложнений или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) повышен у женщин, принимающих КОК и имеющих факторы риска (см. таблицу). Препарат Три-Мерси® противопоказан, если женщина имеет несколько факторов риска, которые увеличивают риск развития артериальной тромбоэмболии (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов - в данном случае следует рассчитать итоговый риск АТЭ. Если риск превышает пользу, КОК применять не следует (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица: Факторы риска АТЭ

Фактор риска Комментарий

Увеличение возраста Особенно после 35 лет.

Курение Женщине следует бросить курить, если она желает принимать КОК. Женщинам старше 35 лет, продолжающим курить, настоятельно рекомендуют использовать другие методы контрацепции.

Артериальная гипертензия

Ожирение (ИМТ выше 30 кг/м2) Риск увеличивается с увеличением ИМТ.

Это особенно важно учитывать при наличии других факторов риска.

Положительный семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у единокровных братьев/сестер или у родителей, особенно в возрасте до 50 лет) При подозрении на наследственную предрасположенность к АТЭ, до принятия решения об использовании любых КОК женщина должна был направлена на консультацию к специалисту.

Мигрень Увеличение частоты или тяжести мигрени во время использования КОК является основанием для немедленной отмены препарата, поскольку эти симптомы могут являться предвестниками ОНМК.

Другие медицинские состояния, связанные с сосудистыми нарушениями Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка

Симптомы АТЭ

При наличии симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, а также проинформировать врача, что она использует КОК.

Следующие симптомы могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:

внезапное онемение или снижение силы мышц лица, верхней или нижней конечности, особенно выраженные с одной стороны;

внезапное затруднение при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации;

внезапное замешательство, затрудненная речь или понимание;

внезапное одностороннее или двустороннее нарушение зрения;

внезапная сильная или продолжительная головная боль без определенной причины;

потеря сознания или обморок с конвульсиями или без.

Временные симптомы свидетельствуют о транзиторной ишемической атаке.

Следующие симптомы могут указывать на инфаркт миокарда:

боль, дискомфорт, давление или ощущение тяжести, сжимающие или распирающие боли в грудной клетке, руке или ниже грудины;

дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, шею, руку, живот;

ощущение переполненности желудка, расстройство желудка или удушье;

потливость, тошнота, рвота или головокружение;

сильная слабость, беспокойство или одышка;

быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Опухоли

• Эпидемиологические исследования указывают на то, что продолжительное использование КОК является фактором риска для развития карциномы шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. Повышение риска развития рака шейки матки может быть обусловлено особенностями полового поведения женщины (большим количеством половых контактов и более редким применением барьерных методов контрацепции).

• Имеются данные, что существует небольшое увеличение относительного риска (1,24) развития рака молочной железы у женщин, использующих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. Так как рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается довольно редко, прирост вероятности развития рака молочной железы у женщин, использующих КОК в настоящее время или недавно отказавшихся от их использования, невелик относительно исходной вероятности развития рака. В этих исследованиях не приводятся данные по этиологии рака. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть объяснено как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается на более ранних стадиях, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием обоих этих факторов. Рак молочной железы у женщин, когда-либо принимавших КОК, как правило, выявлялся на более ранней стадии, чем у женщин, никогда не принимавших КОК.

• Крайне редко сообщалось о случаях доброкачественных опухолей печени и еще более редко - о случаях злокачественных опухолей у женщин, пользующихся КОК. В единичных случаях такие опухоли приводили к представляющим угрозу жизни внутрибрюшным кровотечениям. В случае возникновения сильной боли в верхней части живота, гепатомегалии или признаков внутрибрюшного кровотечения у женщины, принимающей КОК, при дифференциальной диагностике следует рассматривать возможность наличия опухоли печени.

Другие состояния

• Если у женщины или членов ее семьи диагностирована гипертриглицеридемия, то возможно увеличение риска панкреатита при приеме КОК.

• Если у женщины, использующей КОК, развивается стойкая клинически значимая артериальная гипертензия, то врач должен отменить КОК и провести лечение гипертензии. В ряде случаев после нормализации артериального давления на фоне гипотензивной терапии можно возобновить прием КОК.

• Имеются сообщения, что желтуха и/или зуд, вызванные холестазом; образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико­ уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек развиваются или усугубляются как при беременности, так и при приеме КОК, однако доказательства этого в части, касающейся приема КОК, являются неубедительными.

• Острые или хронические нарушения функции печени могут вызвать необходимость перерыва в приеме КОК до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме. Рецидив холестатической желтухи и/или кожного зуда, имевших место при беременности или предыдущем применении половых гормонов, требует прекращения приема КОК.

• Несмотря на то, что КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и на толерантность к глюкозе, коррекции дозы и режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенок с сахарным диабетом, применяющих низкодозированные КОК, как правило, не требуется. Однако такие женщины должны тщательно наблюдаться у врача во время приема КОК.

• Имеются данные, что существует связь между приемом КОК и болезнью Крона и язвенными колитами.

• Иногда при приеме КОК может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она была ранее во время беременности. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения из других источников при приеме КОК.

Медицинские осмотры/консультации

Перед началом или возобновлением применения препарата Три-Мерси® у женщины необходимо собрать подробный медицинский анамнез (в т.ч. семейный анамнез) и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести физикальный осмотр, руководствуясь противопоказаниями и предостережениями. Женщине должна быть предоставлена информация, касающаяся венозной и артериальной тромбоэмболии, включая данные, свидетельствующие о повышенном риске при приеме препарата Три-Мерси® в сравнении с другими КОК. Женщина должна быть ознакомлена с симптомами ВТЭ и АТЭ, проинформирована об известных факторах риска и о том, что нужно делать в случае подозрения на тромбоз. Следует проинструктировать женщину о необходимости внимательно прочитать данную инструкцию по применению и придерживаться приведенных в ней рекомендаций. Частота проведения и перечень дальнейших периодических обследований должны быть основаны на общепринятой практике и подобраны индивидуально для каждой женщины (но не менее 1 раза в 6 месяцев).

Следует сообщить женщине, что гормональные контрацептивы не защищают от ВИЧ (СПИДа) и других инфекций, передающихся половым путем.

Снижение эффективности

Эффективность КОК может быть снижена в случае пропуска приема таблеток (см. раздел «Что делать, если женщина забыла принять таблетку»), при возникновении желудочно-кишечных расстройств (см. раздел «Рекомендации в случае желудочно-кишечных расстройств (рвота, диарея)») или при совместном использовании других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Фитотерапевтические препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum), не должны применяться совместно с препаратом Три-Мерси®, так как это может привести к уменьшению концентрации в плазме крови и к снижению эффективности препарата Три-Мерси® (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Ациклические кровянистые выделения во время применения препарата Три-Мерси® Нерегулярные кровянистые выделения (мажущие или обильные) могут быть при использовании любого КОК, чаще в первые 3 месяца адаптации.

Если нерегулярные кровотечения появляются после предыдущих регулярных циклов, следует подумать о негормональных причинах и провести адекватные диагностические мероприятия для исключения новообразований или беременности. Эти обследования могут включать, в том числе, диагностическое выскабливание.

У некоторых женщин может отсутствовать менструальноподобное кровотечение в перерыве между приемами таблеток. Если КОК принимались в соответствии с рекомендациями, приведенными выше, вероятность беременности невелика. Если же схема приема нарушалась, то в случае отсутствия первого кровотечения «отмены», или в случае отсутствия двух кровотечений «отмены» подряд, необходимо исключить беременность до возобновления использования КОК.

Лабораторные показатели

Применение КОК может влиять на результаты ряда лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, концентрацию в плазме белков-носителей, например, глобулина, связывающего кортикостероиды, и фракций липидов/липопротеинов, некоторые параметры углеводного обмена, а также параметры коагуляции и фибринолиза. Обычно эти изменения остаются в пределах нормальных значений лабораторных показателей.

Лактоза

Каждая таблетка препарата Три-Мерси® содержит менее 65 мг лактозы. Женщинам с редкими наследственными нарушениями, такими, как непереносимость лактозы, недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция, которые соблюдают безлактозную диету, не следует принимать препарат Три-Мерси®.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Не выявлено какого-либо влияния препарата Три-Мерси® на способность управлять автомобилем или другими механизмами.

Температура хранения

от 2℃ до 30℃